Grzybica paznokci jest najczęstszą chorobą paznokci. 
Ustalono, że 50% przypadków zmian w płytkach paznokciowych ma związek z infekcją grzybiczą. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Rosji i za granicą wykazały wysoką częstość występowania grzybicy paznokci, która w populacji ogólnej wahała się od 2 do 13%. Ryzyko rozwoju grzybicy paznokci jest największe u starszych pacjentów. Na przykład u osób w wieku powyżej 70 lat częstość występowania grzybicy paznokci stóp może wynosić 50% lub więcej. Uważa się, że sprzyja temu powolny wzrost płytek paznokciowych, zaburzenia krążenia obwodowego i głównego u osób starszych. Wysoką częstość występowania grzybicy paznokci stwierdza się także u pacjentów z niedoborami odporności (w tym u pacjentów z AIDS) oraz u pacjentów z cukrzycą.
Często pacjenci i niektórzy lekarze postrzegają grzybicę paznokci jako problem wyłącznie estetyczny. Jest to jednak poważna choroba, która występuje przewlekle i w przypadku niedoborów odporności lub dekompensacji chorób endokrynologicznych może powodować rozwój rozległej grzybicy skóry i jej przydatków. Grzybicy paznokci często towarzyszą ciężkie powikłania, takie jak stopa cukrzycowa, przewlekła róża kończyn, limfostaza i słonioza. U pacjentów otrzymujących leczenie cytostatyczne lub immunosupresyjne choroba może powodować rozwój inwazyjnych grzybic. Dlatego leczenie grzybicy paznokci jest konieczne i powinno być przeprowadzane w odpowiednim czasie.
Jeszcze kilkadziesiąt lat temu leczenie grzybicy paznokci było pracochłonne, długotrwałe i mało obiecujące. Leki stosowane w leczeniu chorób grzybiczych skóry i jej przydatków charakteryzowały się niską skutecznością i dużą toksycznością. Aby uzyskać pozytywny wynik, konieczne było długotrwałe leczenie lub zwiększenie dawki leków, czemu często towarzyszyły poważne powikłania. Niektóre metody leczenia potencjalnie zagrażały życiu pacjentów. Na przykład terapia promieniami rentgenowskimi, stosowanie talu i rtęci doprowadziła do rozwoju raka skóry, chorób mózgu i narządów wewnętrznych u pacjentów.
Pojawienie się wysoce skutecznych i niskotoksycznych leków przeciwgrzybiczych znacznie ułatwiło leczenie chorób grzybiczych skóry i jej przydatków. Jednak rezultaty stosowania nowych leków przeciwgrzybiczych nie były zadowalające. Kontrolowane badania kliniczne wykazały, że skuteczność ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych po leczeniu wynosi od 40 do 80%, a po 5 latach - od 14 do 50%. Jednocześnie skuteczność terapii grzybicy paznokci wzrasta dzięki zastosowaniu kompleksowych metod leczenia, które polegają na stosowaniu leków etiotropowych i czynników wpływających na patogenezę. Również w wyniku badań klinicznych przeprowadzonych w krajach europejskich stwierdzono, że skuteczność leczenia grzybicy paznokci można zwiększyć średnio o 15% przy skojarzonym stosowaniu ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych i lakieru przeciwgrzybiczego zawierającego amorolfinę.
Leczenie
W leczeniu grzybicy paznokci stosuje się leki różniące się składem chemicznym, mechanizmem działania, farmakokinetyką i spektrum działania przeciwgrzybiczego. Ich wspólną cechą jest specyficzne działanie na grzyby chorobotwórcze. Do tej grupy zaliczają się azole (itrakonazol, flukonazol, ketokonazol), alliloaminy (terbinafina, naftifina), gryzeofulwina, amorolfina, cyklopiroks. W leczeniu grzybicy paznokci stosuje się leki ogólnoustrojowe z grupy azolowej – itrakonazol, flukonazol, a także z grupy alliloaminowej – terbinafina. Gryzeofulwina i ketokonazol nie są obecnie przepisywane w leczeniu grzybicy paznokci ze względu na niską skuteczność i wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Lakiery i roztwory zawierające amorolfinę i cyklopiroks stosuje się jako środki zewnętrzne na grzybicę paznokci.
Alliloaminy są syntetycznymi środkami przeciwgrzybiczymi. Alliloaminy działają przede wszystkim na dermatomycetes, mają natomiast działanie grzybobójcze. Mechanizm ich działania polega na hamowaniu enzymu epoksydazy skwalenu, który bierze udział w syntezie ergosterolu, głównego składnika strukturalnego błony komórkowej dermatomycetes. Alliloaminy obejmują terbinafinę i naftifinę.
Alliloaminy są aktywne przeciwko większości dermatomycetes (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), czynnikowi wywołującemu chromomykozę i niektórym innym grzybom.
Wskazaniami do doustnego podawania terbinafiny są grzybica paznokci, powszechne formy grzybicy skóry, grzybica skóry głowy, chromomykoza. Wskazaniami do zewnętrznego stosowania terbinafiny i naftifiny są ograniczone zmiany skórne na skutek grzybicy, łupież pstry i kandydoza skóry. Terbinafina charakteryzuje się wysoką biodostępnością i dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego niezależnie od spożycia pokarmu. W dużych stężeniach lek kumuluje się w warstwie rogowej skóry, płytkach paznokci, włosach i jest wydzielany z wydzieliną potu i gruczołów łojowych. Wchłanianie terbinafiny po zastosowaniu miejscowym jest mniejsze niż 5%, naftifiny - 4-6%. Stężenie terbinafiny i naftyfiny w skórze i jej przydatkach znacznie przekracza wartość MIC dla głównych patogenów grzybicy skóry. W przypadku skojarzenia terbinafiny z induktorami (ryfampicyną) lub inhibitorami mikrosomalnych enzymów wątrobowych (cymetydyną) może być konieczna korekta schematu dawkowania terbinafiny, ponieważ te pierwsze zwiększają jej klirens, a drugie go zmniejszają.
W wyniku licznych kontrolowanych wieloośrodkowych porównawczych badań klinicznych stwierdzono, że terbinafina jest najskuteczniejszym lekiem przeciwgrzybiczym w leczeniu grzybicy paznokci.
Terbinafina stosowany w przypadku rozległych zmian skórnych, grzybicy paznokci, chromomykozy, w takich przypadkach terbinafinę przepisuje się doustnie. Terbinafina jest lekiem z wyboru w leczeniu grzybicy paznokci, ponieważ jest najskuteczniejsza w stosunku do głównego czynnika sprawczego grzybicy paznokci – dermatomycetes. Przeciwwskazaniami do stosowania alliloamin są reakcje alergiczne na leki z grupy alliloamin, ciąża, karmienie piersią, wiek poniżej 2 lat, choroby wątroby połączone z zaburzeniami czynności wątroby (zwiększona aktywność aminotransferaz).
Azole - największa grupa syntetycznych środków przeciwgrzybiczych. W 1984 roku wprowadzono do praktyki pierwszy ogólnoustrojowy lek przeciwgrzybiczy z grupy azoli – ketokonazol, w 1990 – flukonazol, a w 1992 – itrakonazol.
Azole stosowane jako leki ogólnoustrojowe mają głównie działanie grzybostatyczne. Ważną przewagą azoli nad innymi lekami jest ich szerokie spektrum działania przeciwgrzybiczego. Itrakonazol jest aktywny in vitro przeciwko większości patogenów grzybicy paznokci - dermatomycetes (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. Tropicalis, C. lusitaniae itp.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii itp. Flukonazol jest aktywny wobec dermatomycetes (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) i Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. Tropicalis, C. lusitaniae itp.), ale nie wpływa na Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
Farmakokinetyka różnych azoli jest różna. Flukonazol (90%) dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Aby zapewnić dobre wchłanianie itrakonazolu, niezbędny jest normalny poziom kwasowości. Jeśli pacjent przyjmujący te leki ma niską kwasowość, zmniejsza się ich wchłanianie, a w konsekwencji zmniejsza się ich biodostępność. Wchłanianie roztworu itrakonazolu jest większe niż itrakonazolu w kapsułkach. Kapsułki itrakonazolu należy przyjmować podczas posiłku, a roztwór itrakonazolu należy przyjmować na pusty żołądek.
Itrakonazol jest metabolizowany w wątrobie i wydalany z organizmu przez przewód pokarmowy. Jest także wydzielany w małych ilościach przez gruczoły łojowe i potowe. Flukonazol jest częściowo metabolizowany i wydalany głównie przez nerki w postaci niezmienionej (80%).
Itrakonazol wchodzi w interakcje z wieloma lekami. Biodostępność ketokonazolu i itrakonazolu zmniejsza się podczas przyjmowania leków zobojętniających kwas żołądkowy, leków przeciwcholinergicznych, antagonistów H2, inhibitorów pompy protonowej i dydanozyny. Itrakonazol jest aktywnym inhibitorem izoenzymów cytochromu P450 i może zmieniać metabolizm wielu leków. Flukonazol w mniejszym stopniu wpływa na metabolizm leków. Niedopuszczalne jest łączenie azoli z terfenadyną, astemizolem, cyzaprydem, chinidyną, gdyż może dojść do śmiertelnych komorowych zaburzeń rytmu. Jednoczesne stosowanie azoli i doustnych leków przeciwcukrzycowych wymaga stałego monitorowania stężenia glukozy we krwi, ponieważ może wystąpić hipoglikemia. Przyjmowaniu pośrednich antykoagulantów z grupy kumaryn i azoli może towarzyszyć hipokoagulacja i krwawienie; dlatego konieczna jest kontrola hemostazy. Itrakonazol może zwiększać stężenie cyklosporyny i digoksyny we krwi, a flukonazol - teofiliny i powodować rozwój działania toksycznego. Konieczne jest dostosowanie dawki i stała kontrola stężenia leku we krwi. Jednoczesne stosowanie itrakonazolu z lowastatyną, symwastatyną, ryfampicyną, izoniazydem, karbamazepiną, cymetydyną, klarytromycyną, erytromycyną jest przeciwwskazane. Flukonazolu nie należy stosować z izoniazydem i terfenadyną.
Itrakonazol stosowany w leczeniu grzybicy skóry (stopa sportowca, trichofitoza, mikrosporia), łupieżu pstrego, kandydozy skóry, paznokci i błon śluzowych, przełyku, kandydozy sromu i pochwy, kryptokokozy, aspergilozy, grzybicy grzybicy, sporotrychozy, chromomykozy, grzybic endemicznych, w profilaktyce grzybic w AIDS.
Flukonazol stosowany w leczeniu kandydozy uogólnionej, wszelkich postaci kandydozy inwazyjnej, w tym u pacjentów z obniżoną odpornością, kandydozy narządów płciowych, kandydozy skóry, jej przydatków i błon śluzowych. W ostatnim czasie, ze względu na bezpieczeństwo i dobrą tolerancję, flukonazol jest coraz częściej stosowany w leczeniu chorych na grzybicę skóry z uszkodzeniami zarówno skóry, jak i jej przydatków (paznokci i włosów).
Amorolfina wchodzi w skład lakieru stosowanego w leczeniu grzybicy paznokci. Mechanizm działania amorolfiny polega na zakłócaniu syntezy ergosterolu, głównego składnika błony komórkowej grzyba. Ma działanie grzybostatyczne i grzybobójcze. Ma szerokie spektrum działania. Stężenie amorolfiny w płytce paznokcia znacznie przekracza MIC dla głównych patogenów grzybicy skóry przez 7 dni. Dlatego lek można stosować nie częściej niż 1–2 razy w tygodniu, co sprawia, że jego stosowanie jest opłacalne ekonomicznie. Przeciwwskazania: reakcje alergiczne na amorolfinę, niemowlęctwo i małe dzieci. Lakier w monoterapii przepisuje się, gdy dotyczy to nie więcej niż 1–3 płytek paznokciowych i nie więcej niż 1/2 powierzchni od końca dystalnego. Amorolfinę można również stosować w połączeniu z ogólnoustrojowymi lekami przeciwgrzybiczymi w celu uzyskania bardziej rozległych uszkodzeń paznokci.
Cyklopiroks ma działanie grzybostatyczne. Aktywny wobec dermatomycetes, grzybów drożdżopodobnych i nitkowatych, pleśni, a także niektórych bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich. Cyklopiroks (lakier) stosuje się w monoterapii, gdy nie więcej niż 1-3 płytki paznokcia są zaatakowane na nie więcej niż 1/2 powierzchni od końca dystalnego. Cyklopiroks można także stosować w skojarzeniu z ogólnoustrojowymi lekami przeciwgrzybiczymi w przypadku bardziej rozległych uszkodzeń paznokci. Przeciwwskazania: reakcje alergiczne na cyklopiroks, okres niemowlęcy i wczesne dzieciństwo, ciąża i laktacja.
Lista zalecanych badań laboratoryjnych przy przepisywaniu ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych.
- Kliniczne badanie krwi.
- Ogólna analiza moczu.
- Biochemiczne badanie krwi (ALT, AST, bilirubina, kreatynina).
- USG narządów jamy brzusznej i nerek (preferowane).
- Test ciążowy (preferowany).
Leczenie chorób podstawowych. Skuteczność stosowania leków przeciwgrzybiczych wzrasta wraz z korektą stanów patologicznych, które przyczyniają się do rozwoju grzybicy paznokci. Przed rozpoczęciem leczenia przeciwgrzybiczego u pacjentów z chorobami somatycznymi, endokrynologicznymi, neurologicznymi i zaburzeniami krążenia kończyn konieczne jest przeprowadzenie badania w celu zidentyfikowania głównego zespołu objawów, który przyczynił się do rozwoju grzybicy skóry. Zatem głównymi celami terapii patogenetycznej jest poprawa mikrokrążenia w dystalnych częściach kończyn, odpływ żylny z kończyn, normalizacja poziomu hormonów tarczycy u pacjentów z chorobami tarczycy, metabolizm węglowodanów u pacjentów z cukrzycą itp. W wyniku wieloletnich badań ustalono, że jedną z głównych przyczyn rozwoju grzybicy skóry są zaburzenia układu przysadkowo-podwzgórzowo-gonadalnego. Prowadzi to do zaburzeń krążenia w dystalnych kończynach, zaburzeń mikrokrążenia i unerwienia obwodowego. Zestaw środków mających na celu skorygowanie tych zaburzeń obejmuje akupunkturę, przezczaszkową stymulację elektryczną ośrodków podkorowych mózgu oraz przepisywanie leków korygujących funkcjonowanie współczulnego i przywspółczulnego autonomicznego układu nerwowego. Wszystko to umożliwia osiągnięcie szybszego efektu klinicznego w leczeniu grzybicy skóry. Wskazane jest przepisanie terapii patogenetycznej pacjentom z grzybicą skóry z chorobami podstawowymi przed rozpoczęciem leczenia etiotropowego i kontynuowanie jej przez cały okres przyjmowania leków przeciwgrzybiczych.
Terapia objawowa grzybicy skóry, mające na celu zmniejszenie subiektywnych dolegliwości pacjentów i obiektywnych objawów choroby, nie może zastąpić terapii etiotropowej. Jednak jego zastosowanie w połączeniu z lekami przeciwgrzybiczymi pozwala szybko poprawić stan pacjentów, zmniejszyć uczucie dyskomfortu i wyeliminować defekty kosmetyczne. W przypadku grzybicy paznokci największe obawy pacjentów powodują zdeformowane, znacznie pogrubione (przerośnięte) płytki paznokciowe - onychogryfoza. Aby skorygować ten stan, stosuje się pedicure sprzętowy. Za pomocą urządzenia przypominającego turbinę dentystyczną w krótkim czasie usuwa się mechanicznie zmienione obszary paznokci, obszary hiperkeratotyczne, zrogowacenia skóry i modzele. W tym przypadku nie dochodzi do urazu macierzy paznokcia, a pacjent po zabiegu pozostaje sprawny.
W przypadku ograniczonych uszkodzeń paznokci (nie więcej niż 3 płytki paznokcia i nie więcej niż 1/2 powierzchni od dystalnego brzegu) stosuje się preparaty miejscowe. Zaleca się rozpoczęcie leczenia od oczyszczenia dotkniętego obszaru płytki paznokcia za pomocą pedicure sprzętowego lub środków keratolitycznych. Następnie na dotkniętą płytkę paznokcia nakłada się leki przeciwgrzybicze. Roztwór amorolfiny zawierający cyklopiroks nakłada się na płytkę paznokcia 1-2 razy w tygodniu. Przed nałożeniem lakieru nie trzeba najpierw czyścić płytki paznokcia z poprzednich warstw preparatu. Lakier nakłada się codziennie, aż do całkowitego odrośnięcia zdrowej płytki paznokcia. W siódmym dniu płytkę paznokcia oczyszcza się dowolnym kosmetycznym zmywaczem do paznokci. W literaturze pojawiają się sprzeczne doniesienia na temat skuteczności tej metody leczenia. Procent wyleczenia pacjentów wynosi od 5–9 do 50%.
W przypadku rozległego uszkodzenia płytek paznokciowych na palcach kompleks środków leczniczych powinien obejmować przepisanie ogólnoustrojowego leku przeciwgrzybiczego, oczyszczenie paznokci i terapię zewnętrzną lekami przeciwgrzybiczymi. Aby zapobiec ponownemu zakażeniu, należy oczyścić rękawiczki pacjenta i zdezynfekować artykuły higieny osobistej (myjki, ręczniki, pilniki do paznokci, tarki i skrobaki do pielęgnacji skóry i paznokci).
Lekiem z wyboru w leczeniu grzybicy paznokci o dowolnej lokalizacji jest terbinafina. Jest przepisywany dorosłym i dzieciom o masie ciała powyżej 10 kg, 250 mg dziennie przez 6 tygodni. Dzieciom w wieku powyżej 2 lat o masie ciała mniejszej niż 20 kg przepisuje się terbinafinę w dawce 67,5 mg/kg dziennie, od 20 do 40 kg - 125 mg/kg dziennie przez 6 tygodni. Leki rezerwowe to produkty zawierające itrakonazol i flukonazol. Itrakonazol stosuje się w dwóch schematach: 200 mg dziennie przez 3 miesiące lub 200 mg dwa razy dziennie przez 7 dni w pierwszym i piątym tygodniu od rozpoczęcia terapii. Itrakonazol nie jest przepisywany w leczeniu grzybicy paznokci u dzieci. Zaleca się przyjmowanie flukonazolu w dawce 150 mg raz w tygodniu przez 3–6 miesięcy.
Prowadzenie kompleksowej terapii, polegającej na przyjmowaniu ogólnoustrojowego leku przeciwgrzybiczego, oczyszczaniu paznokci, miejscowym stosowaniu leków przeciwgrzybiczych, a także działaniach przeciwepidemiologicznych, zapewnia wysoką skuteczność w leczeniu grzybicy paznokci stóp. Terbinafinę przepisuje się dorosłym i dzieciom o masie ciała powyżej 10 kg w dawce 250 mg na dobę przez 12 tygodni lub dłużej. Dla dzieci w wieku powyżej 2 lat o masie ciała mniejszej niż 20 kg lek jest przepisywany w dawce 67,5 mg/kg dziennie, od 20 do 40 kg - 125 mg/kg dziennie przez 12 tygodni. Zaleca się stosowanie flukonazolu w dawce 150–300 mg raz w tygodniu przez 6–12 miesięcy. Itrakonazol stosuje się w dwóch schematach: 200 mg na dobę przez 3 miesiące lub 200 mg dwa razy na dobę przez 7 dni w pierwszym, piątym i dziewiątym tygodniu. W przypadku zajęcia dużych palców u nóg zaleca się wykonanie 4. cyklu terapii pulsacyjnej w trzynastym tygodniu od rozpoczęcia terapii. Itrakonazol nie jest stosowany w leczeniu grzybicy paznokci u dzieci.
Kryterium wyleczenia mikologicznego grzybicy paznokci są ujemne wyniki badania mikroskopowego i kulturowego płytki paznokcia. Po leczeniu itrakonazolem i terbinafiną zdrowe płytki paznokciowe nie odrastają całkowicie, dlatego całkowity powrót do zdrowia klinicznego można zaobserwować dopiero po 2–4 miesiącach od zakończenia stosowania leków przeciwgrzybiczych.